醫(yī)保基金花了多少？怎么花的？花的好不好？山東濟(jì)南醫(yī)保局通過(guò)“月告知、季公布、年通報(bào)”常態(tài)化數(shù)據(jù)發(fā)布機(jī)制，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析費(fèi)用水平，基金使用績(jī)效等，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)管理，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
一、每月“數(shù)據(jù)快遞”準(zhǔn)時(shí)達(dá)，精準(zhǔn)畫(huà)像送上門(mén)
“這個(gè)月的基金使用情況、普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診慢特病數(shù)據(jù)、住院費(fèi)用盡收?qǐng)?bào)告之中，更有同比分析和風(fēng)險(xiǎn)提醒，非常實(shí)用！”濟(jì)南市某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到月度數(shù)據(jù)報(bào)告后如此反饋。
月度報(bào)告準(zhǔn)時(shí)智達(dá)。依托山東省醫(yī)保數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)和智能運(yùn)行決策系統(tǒng)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)處理鏈路，每月定期自動(dòng)生成個(gè)性化報(bào)告，并通過(guò)基層醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)精準(zhǔn)推送至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登錄即可快速一鍵獲取本機(jī)構(gòu)的醫(yī)保數(shù)據(jù)月度報(bào)告。
醫(yī)保數(shù)據(jù)精準(zhǔn)畫(huà)像。濟(jì)南醫(yī)保的月度報(bào)告不僅包含國(guó)家要求的基礎(chǔ)指標(biāo)，更深度剖析“濟(jì)南特色”數(shù)據(jù)，如各級(jí)醫(yī)院檢查檢驗(yàn)占比、門(mén)診慢特病、本地異地就醫(yī)情況等。每項(xiàng)數(shù)據(jù)的同比增幅均精確標(biāo)注，方便定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“縱向?qū)Ρ取?；部分?jǐn)?shù)據(jù)還標(biāo)明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全市同級(jí)機(jī)構(gòu)中的位次，為“橫向比較”提供精準(zhǔn)依據(jù)。
基金風(fēng)險(xiǎn)智能提醒。在對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全量數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)內(nèi)置風(fēng)控模型智能掃描異常點(diǎn)，如費(fèi)用異常增長(zhǎng)、疑似“查體住院”等，形成具體風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息，并添加至月度報(bào)告的“基金管理風(fēng)險(xiǎn)提醒”部分。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金使用情況、診療服務(wù)漏洞一目了然，為其資源配置、運(yùn)營(yíng)決策與精細(xì)管理提供了智能導(dǎo)航。
二、每季“圓桌會(huì)議”開(kāi)起來(lái)，共商發(fā)展解難題
“季度發(fā)布會(huì)不僅公布數(shù)據(jù)，更能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)問(wèn)答，諸多政策細(xì)節(jié)豁然開(kāi)朗！”濟(jì)南市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)同志現(xiàn)場(chǎng)參與后感嘆。這正是濟(jì)南醫(yī)保數(shù)據(jù)“季公布”的核心價(jià)值。
在每月“數(shù)據(jù)快遞”基礎(chǔ)上，濟(jì)南醫(yī)保每季度還召開(kāi)線上與線下相結(jié)合的數(shù)據(jù)工作組會(huì)議，目前已成功舉辦三期。會(huì)議不僅通報(bào)季度基金運(yùn)行狀況、按病組付費(fèi)進(jìn)展、結(jié)余留用等核心數(shù)據(jù)，更搭建起醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高效溝通平臺(tái)。
通過(guò)“數(shù)據(jù)通報(bào)+問(wèn)題會(huì)診”機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既能掌握數(shù)據(jù)結(jié)果，更能明白政策制定的邏輯，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為、提升基金使用效能。
三、年度“全景掃描”畫(huà)藍(lán)圖，長(zhǎng)效機(jī)制促規(guī)范
“月有明細(xì)、季有總結(jié)、年有規(guī)劃”，濟(jì)南醫(yī)保的“年通報(bào)”對(duì)全年醫(yī)?；疬\(yùn)行、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)績(jī)效等進(jìn)行“全景復(fù)盤(pán)”，既梳理成效，也明確下一年度的管理重點(diǎn)與發(fā)展方向。
從每月的精準(zhǔn)提醒到每季的深度交流，再到年度的系統(tǒng)規(guī)劃，濟(jì)南醫(yī)保通過(guò)這套“透明化”機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策、基金使用、服務(wù)規(guī)范有了清晰穩(wěn)定的預(yù)期。如今，越來(lái)越多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“被動(dòng)接受管理”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)用數(shù)據(jù)優(yōu)化服務(wù)”，資源配置更科學(xué)、診療行為更規(guī)范，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相向而行、雙向賦能、協(xié)同發(fā)展。
中國(guó)醫(yī)保，一生守護(hù)！維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，人人有責(zé)！打擊欺詐騙保舉報(bào)電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。
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