關(guān)于印發(fā)《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》的通知（自2025年9月10日起施行，有效期至2030年9月9日）

各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

上海市醫(yī)療保障局
2025年8月29日

上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

為了保證本市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，根據(jù)《上海市醫(yī)療保障條例》《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《職工醫(yī)保辦法》）等規(guī)定制定本細(xì)則。

一、適用范圍

（一）《職工醫(yī)保辦法》所稱的用人單位，包括國(guó)家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。

（二）《職工醫(yī)保辦法》所稱的職工包括：

1.在職職工（含靈活就業(yè)人員），以及按國(guó)家和本市規(guī)定辦理退休、退職手續(xù)的人員；

2.退役軍人事務(wù)部門(mén)管理的一至六級(jí)殘疾退役軍人，移交退役軍人事務(wù)部門(mén)管理的軍隊(duì)退休人員，退休后由退役軍人事務(wù)部門(mén)發(fā)放退休金的無(wú)軍籍職工；

3.用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)的登記

（一）用人單位應(yīng)當(dāng)向辦理基本養(yǎng)老保險(xiǎn)手續(xù)的區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的登記、變更、注銷(xiāo)手續(xù)。

（二）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將用人單位進(jìn)行登記、變更、注銷(xiāo)手續(xù)的情況，每月告知市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受

（一）用人單位應(yīng)當(dāng)在每月規(guī)定的期限內(nèi)，向稅務(wù)部門(mén)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)基數(shù)按照同期社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。

（二）用人單位和職工按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工自次月起享受《職工醫(yī)保辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，以及使用個(gè)人醫(yī)療賬戶資金。

（三）應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位和職工，未繳費(fèi)或者未足額繳費(fèi)的，職工自次月起停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月，職工方可繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（四）參加本市職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的等待期為6個(gè)月。靈活就業(yè)人員自繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，可以使用個(gè)人醫(yī)療賬戶資金，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月并按規(guī)定繼續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可享受《職工醫(yī)保辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。等待期期間中斷繳費(fèi)的，待遇等待期重新計(jì)算。

參加職工醫(yī)保并享受相應(yīng)待遇的在職職工和參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并享受相應(yīng)待遇的城鄉(xiāng)居民，在中斷享受職工醫(yī)保待遇或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇后的3個(gè)月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保并按規(guī)定繳費(fèi)的，不受待遇等待期規(guī)定限制。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的計(jì)算

《職工醫(yī)保辦法》所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，包括醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限和視作繳費(fèi)年限，計(jì)算辦法如下：

（一）實(shí)際繳費(fèi)年限為自本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后職工實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。

（二）視作繳費(fèi)年限為1992年年底以前的連續(xù)工齡以及1993年1月到本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前個(gè)人繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限。

五、醫(yī)療保障憑證

（一）職工的醫(yī)療保障憑證，包括社會(huì)保障卡、社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用）、醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）等規(guī)定的憑證。

（二）職工應(yīng)當(dāng)持醫(yī)療保障憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥。

六、就醫(yī)管理

（一）職工需門(mén)診大病醫(yī)療的，可按規(guī)定到大病醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。每次登記的有效期為6個(gè)月，超過(guò)6個(gè)月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個(gè)月內(nèi)需要變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可按規(guī)定到大病醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新辦理登記或者到新變更后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。

（二）職工按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可以在備案地開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

七、醫(yī)療保險(xiǎn)年度

（一）本市實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)年度（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保年度），醫(yī)保年度為每年的7月1日至次年6月30日。個(gè)人醫(yī)療賬戶的資金計(jì)入數(shù)額、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額、門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)等，均按一個(gè)醫(yī)保年度計(jì)算。

（二）在同一醫(yī)保年度中，職工新參加或者恢復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，其統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)不變。

（三）在同一醫(yī)保年度中，職工住院或者急診觀察室留院觀察時(shí)由在職轉(zhuǎn)為退休的，在出院時(shí)按退休人員的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）職工住院或者急診觀察室留院觀察跨醫(yī)保年度的，按出院時(shí)所處醫(yī)保年度的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額執(zhí)行。

（五）在同一醫(yī)保年度中，職工由在職轉(zhuǎn)為退休的，其門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)額，在職時(shí)按在職職工的自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，退休時(shí)按退休人員的自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。職工在退休前自負(fù)的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到退休人員門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)繼續(xù)自負(fù)到退休人員門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)。

八、醫(yī)療費(fèi)用的手工報(bào)銷(xiāo)

（一）職工因院前急救或急診期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；以及職工辦理異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、醫(yī)療保障憑證等故障導(dǎo)致無(wú)法直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，先由職工個(gè)人支付，事后可憑有關(guān)資料到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）職工未辦理異地就醫(yī)備案的，在外省市發(fā)生門(mén)診或住院醫(yī)療費(fèi)用的，先由職工個(gè)人支付，6個(gè)月內(nèi)可到本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)備案后，憑有關(guān)資料申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷(xiāo)時(shí)，個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的扣減、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，按照職工發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)醫(yī)保年度的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）職工按規(guī)定在外省市就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的手工報(bào)銷(xiāo)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄執(zhí)行。職工能夠提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，可以參照?qǐng)?zhí)行當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)規(guī)定，但申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)時(shí)不得同時(shí)依照兩個(gè)地區(qū)的規(guī)定。

（五）職工可以在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具收據(jù)之日起的6個(gè)月內(nèi)，提出報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的申請(qǐng)。

九、其他

（一）本市老紅軍、離休干部、一至六級(jí)殘疾退役軍人（六級(jí)以上傷殘人民警察），不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶，不實(shí)行個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)，不設(shè)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算、單獨(dú)管理。

（二）《職工醫(yī)保辦法》規(guī)定的個(gè)人醫(yī)療賬戶資金計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保障局在每一醫(yī)保年度開(kāi)始前按照有關(guān)規(guī)定確定并公布。

（三）本實(shí)施細(xì)則自2025年9 月10日起施行，有效期至2030年9月9日?！蛾P(guān)于本市城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶以及其他靈活就業(yè)人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇設(shè)置等待期的通知》（滬人社醫(yī)發(fā)〔2012〕45號(hào)）同時(shí)廢止。