關(guān)于印發(fā)《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶管理辦法》的通知（自2025年9月1日起施行，有效期至2030年8月31日）

各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

上海市醫(yī)療保障局
2025年8月29日

 
上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人
醫(yī)療賬戶管理辦法

為了加強(qiáng)對(duì)職工個(gè)人醫(yī)療賬戶的管理，根據(jù)《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《職工醫(yī)保辦法》）《健全上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》制定本辦法。

一、個(gè)人醫(yī)療賬戶的建立

按《職工醫(yī)保辦法》參保的人員，在正常繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月，由市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）為其建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。

二、個(gè)人醫(yī)療賬戶的使用范圍

參保人員按規(guī)定使用本人醫(yī)療賬戶支付以下費(fèi)用：

（一）主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；

（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女等近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（三）可以用于配偶、父母、子女等近親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)；

（四）可以購買符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

個(gè)人醫(yī)療賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

參保人員不得違反規(guī)定允許他人使用并支付費(fèi)用。

三、個(gè)人醫(yī)療賬戶的注銷

職工死亡或者在職時(shí)出國（出境）定居且終止本市社會(huì)保險(xiǎn)賬戶的，以及流動(dòng)就業(yè)時(shí)跨制度、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，其個(gè)人醫(yī)療賬戶按規(guī)定注銷：

（一）職工死亡的，個(gè)人醫(yī)療賬戶應(yīng)于死亡次日注銷；

（二）在職時(shí)出國（出境）定居且終止本市社會(huì)保險(xiǎn)賬戶的，個(gè)人醫(yī)療賬戶自終止本市社會(huì)保險(xiǎn)賬戶的次月注銷；

（三）流動(dòng)就業(yè)人員跨制度、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，其個(gè)人醫(yī)療賬戶在基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出本市后立即注銷。

四、個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的計(jì)入

（一）職工在醫(yī)保年度起始前已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，其個(gè)人醫(yī)療賬戶預(yù)計(jì)入一年的資金；在醫(yī)保年度中參加的，其個(gè)人醫(yī)療賬戶按實(shí)際參加之月至所在醫(yī)保年度末的實(shí)際月數(shù)，計(jì)算并預(yù)計(jì)入資金。

（二）職工按其在醫(yī)保年度對(duì)應(yīng)的自然年度末的實(shí)足年齡所處的年齡段標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)入其個(gè)人醫(yī)療賬戶資金；在職職工退休后，自可領(lǐng)取養(yǎng)老金之月起，按退休人員標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入其個(gè)人醫(yī)療賬戶資金（如在辦理退休手續(xù)當(dāng)月按在職繳費(fèi)的，領(lǐng)取養(yǎng)老金首月按照其在職標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入）。若退休后計(jì)入的資金需要增加的，增加部分在下一醫(yī)保年度時(shí)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金部分。

（三）用人單位和職工補(bǔ)繳以前醫(yī)保年度欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工個(gè)人醫(yī)療賬戶應(yīng)當(dāng)按規(guī)定補(bǔ)計(jì)資金，且補(bǔ)計(jì)資金計(jì)入個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金部分。

五、個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的停止計(jì)入和恢復(fù)計(jì)入

（一）職工有下列情況之一的，個(gè)人醫(yī)療賬戶應(yīng)當(dāng)停止計(jì)入資金：

1.應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)但未按規(guī)定繳納或者停止繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，停止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

2.退休人員中斷享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的。

（二）個(gè)人醫(yī)療賬戶停止計(jì)入資金期間，個(gè)人醫(yī)療賬戶中剩余資金可繼續(xù)使用，但不享受其他有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）個(gè)人醫(yī)療賬戶被停止計(jì)入資金后，職工重新繳費(fèi)（包括補(bǔ)繳費(fèi)）、退休人員領(lǐng)取或者恢復(fù)領(lǐng)取養(yǎng)老金的，其個(gè)人醫(yī)療賬戶應(yīng)當(dāng)在次月起恢復(fù)計(jì)入資金。

六、個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的扣減

（一）在同一醫(yī)保年度內(nèi)停止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，職工又恢復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，不再計(jì)入個(gè)人醫(yī)療賬戶資金，并按實(shí)際停止待遇月數(shù)，扣減已計(jì)入資金，不足扣減的，從下一醫(yī)保年度計(jì)入資金中扣減。但若屬足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后又恢復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，已計(jì)入的資金不再扣減。

（二）停止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與恢復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)不在同一醫(yī)保年度的，在恢復(fù)參加并需計(jì)入個(gè)人醫(yī)療賬戶資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照停止待遇之月至停止月所在醫(yī)保年度末的實(shí)際月數(shù)，扣減已經(jīng)計(jì)入的資金。不足扣減的，從下一醫(yī)保年度計(jì)入資金中扣減。但若屬足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后又恢復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，已計(jì)入的資金不再扣減。

七、個(gè)人醫(yī)療賬戶的清算與計(jì)息

（一）醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人醫(yī)療賬戶注銷的，根據(jù)在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際繳納情況、退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受情況，對(duì)預(yù)計(jì)入的個(gè)人醫(yī)療賬戶資金進(jìn)行清算，少計(jì)入的予以補(bǔ)足，多計(jì)入的予以扣減。

（二）每一醫(yī)保年度末，根據(jù)在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際繳納情況、退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受情況，對(duì)預(yù)計(jì)入的個(gè)人醫(yī)療賬戶資金進(jìn)行清算，少計(jì)入的予以補(bǔ)足，多計(jì)入的予以扣減。

（三）職工個(gè)人醫(yī)療賬戶醫(yī)保年度末剩余資金，按照同期中國人民銀行公布的一年期整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息，并在醫(yī)保年度個(gè)人醫(yī)療賬戶清算時(shí)，計(jì)入個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金部分。

八、個(gè)人醫(yī)療賬戶的轉(zhuǎn)移與接續(xù)

（一）在職職工就業(yè)單位變更的，由市醫(yī)保中心根據(jù)用人單位繳費(fèi)信息，直接為其辦理個(gè)人醫(yī)療賬戶有關(guān)變更手續(xù)。

（二）在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系由外省市轉(zhuǎn)入本市的，可以通過“國家醫(yī)療保障服務(wù)平臺(tái)”在線辦理，也可以向單位所在地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)。市醫(yī)保中心核對(duì)外省市轉(zhuǎn)入信息后，完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入，個(gè)人醫(yī)療賬戶資金計(jì)入。

（三）在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出本市注銷個(gè)人醫(yī)療賬戶的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金進(jìn)行清算，清算后的個(gè)人醫(yī)療賬戶資金和繳費(fèi)年限通過醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

九、個(gè)人醫(yī)療賬戶的信息管理

（一）職工可通過醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或“一網(wǎng)通辦”等網(wǎng)上渠道查詢職工個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的支出和結(jié)余等情況。

（二）職工查詢后對(duì)個(gè)人醫(yī)療賬戶計(jì)入或者支出資金金額有疑問的，可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映，由市醫(yī)保中心核實(shí)后作出相應(yīng)處理。

十、其他

本辦法自2025年9月1日起施行，有效期至2030年8月31日。