“醫(yī)保靶向數(shù)據(jù)清單是醫(yī)院的管理利器”

“過去只知‘自比進(jìn)步’，如今能‘對標(biāo)找差’，醫(yī)保靶向數(shù)據(jù)清單真是管理利器！”近日，沈陽市升級后的靶向數(shù)據(jù)發(fā)布在紅十字會醫(yī)院首站落地，醫(yī)保數(shù)據(jù)“亮家底”現(xiàn)場座談會上，院方負(fù)責(zé)人感慨道，靶向數(shù)據(jù)清單避免了“一刀切”式的數(shù)據(jù)發(fā)布，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，真是一場政策“及時雨”。

2025年以來，沈陽市積極推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布工作，將“包保責(zé)任制”融入數(shù)據(jù)服務(wù)全流程，以“點(diǎn)對點(diǎn)靶向推送、面對面深度溝通”為抓手，將數(shù)據(jù)服務(wù)從“集中開會通報”升級為“上門定制供給”。沈陽市依托包保工作人員對接各自醫(yī)療機(jī)構(gòu)，深入一線，結(jié)合不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位與管理痛點(diǎn)，構(gòu)建起貼合實(shí)際需求的“靶向式”數(shù)據(jù)服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)清單定制化，讓服務(wù)精準(zhǔn)“對靶”。

核心指標(biāo)全覆蓋、橫向比對破盲區(qū)

沈陽市醫(yī)保局緊扣“亮家底、明差距、找方向”的核心目標(biāo)，將靶向數(shù)據(jù)推送清單打造成診療服務(wù)全景圖：既全面覆蓋醫(yī)?；鹗罩АRG付費(fèi)全流程關(guān)鍵指標(biāo)，又深度關(guān)聯(lián)住院患者病種結(jié)構(gòu)、費(fèi)用構(gòu)成等細(xì)分維度，實(shí)現(xiàn)從宏觀運(yùn)行到微觀細(xì)節(jié)的全面呈現(xiàn)，重點(diǎn)嵌入同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫向?qū)Ρ?，以均值基?zhǔn)、排名定位作為參照，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定制包含自身指標(biāo)、統(tǒng)計標(biāo)桿、差異分析的專屬報告，實(shí)現(xiàn)從“亮家底”到“明差距”的跨越。

數(shù)據(jù)上門解難題 現(xiàn)場把脈明路徑

沈陽市醫(yī)保局采取“數(shù)據(jù)上門+現(xiàn)場解讀”模式，醫(yī)保工作人員針對數(shù)據(jù)清單中的異常指標(biāo)、同級差異、優(yōu)化空間逐項拆解，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療特色分析原因，對照標(biāo)桿值給出優(yōu)化建議，幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速鎖定運(yùn)營短板，為管理策略調(diào)整提供數(shù)據(jù)依據(jù)，讓靜態(tài)數(shù)字轉(zhuǎn)化為推動精細(xì)化管理的動態(tài)抓手。

“發(fā)布—督改—落地”全鏈條服務(wù)深度發(fā)揮數(shù)據(jù)價值

自2025年啟動數(shù)據(jù)發(fā)布工作以來，沈陽市醫(yī)保局通過“發(fā)布-督改-落地”全鏈條工作與服務(wù)模式，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)價值得到充分的挖掘利用。

沈陽市一季度數(shù)據(jù)發(fā)布中聚焦ADRG—FV2（高血壓）組，發(fā)現(xiàn)2家三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高權(quán)重組（FV21）與低權(quán)重組（FV25）人次出現(xiàn)異常波動情況。在第二次線下數(shù)據(jù)發(fā)布會上，沈陽市以季度通報會為載體，聚焦“錢”“效”“錯”三大維度集中發(fā)布數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行深度解析，更直接點(diǎn)名疑點(diǎn)機(jī)構(gòu)，現(xiàn)場形成“紅臉出汗”的督導(dǎo)氛圍。會后針對問題機(jī)構(gòu)啟動“點(diǎn)對點(diǎn)約談”，最終收回違約金額73.89萬元，目前2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的FV21病組在其對應(yīng)ADRG組占比由一季度77%下降至35%。數(shù)據(jù)發(fā)布工作不僅督促涉及相關(guān)問題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極整改，也帶動其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)該病組患者的合理收治，全市范圍內(nèi)FV21病組人次占比也由32%下降至12%。

依托醫(yī)保工作站與醫(yī)保服務(wù)平臺，沈陽市構(gòu)建起便捷高效的數(shù)據(jù)服務(wù)體系，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)決策、優(yōu)化管理提供有力支撐。上半年全市DRG就診人次同比下降4%，其中基層病組人次降幅顯著，同比達(dá)到29%。一季度數(shù)據(jù)發(fā)布后，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極將數(shù)據(jù)價值轉(zhuǎn)化為管理效能，二季度全市部分核心指標(biāo)呈現(xiàn)進(jìn)一步優(yōu)化：例均費(fèi)用環(huán)比下降0.8%，費(fèi)用消耗指數(shù)下降0.01，全口徑報銷水平提高0.79%，醫(yī)療服務(wù)規(guī)范性、費(fèi)用精細(xì)化管理進(jìn)一步提升

中國醫(yī)保，一生守護(hù)！維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，人人有責(zé)！打擊欺詐騙保舉報電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。